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肌肉骨骼软组织肿块的超声评价

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一.非肿瘤性肿块常见的非肿瘤性肿块包括良性囊肿和创伤后、反应性、炎症性病变。这些包括滑膜囊肿、腱鞘囊肿、腱鞘炎、皮脂腺囊肿以及其他囊性改变的肿块(例如脓肿、坏死、血肿)。炎性蜂窝织炎可能表现为分离性的肿块;同样地,肌肉破裂继发血肿形成或者继发肥大可能表现为肿块样病变。反应性假瘤,例如莫顿神经瘤以及截肢后神经瘤可能表现为疼痛性肿块。由于长期存在的假体引起反应性肿胀可能表现为局限性肿块。1.良性囊肿:常见的有滑膜囊肿,腱鞘囊肿,半月板囊肿。A.滑膜囊肿滑膜囊肿通常可以按照位置来辨认并且和关节相交通,较常见的为腘窝囊肿,髋部,肩部;腘窝囊肿或贝克囊肿:腘窝囊肿与膝盖后方在内侧腓肠肌和半膜肌肌腱间相通是一个重要的发现,可以排除其他囊性肿块。腘窝囊肿可能包含不同含量的液体和结节状碎片,骨软骨组织可能存在于滑膜囊肿内。病人可能会抱怨痛苦的肿胀和屈曲的限制。破裂后,腘窝囊肿可以导致弥漫性疼痛和小腿的肿胀。髋部滑膜囊肿,相当于髂腰肌囊,这经常出现在类风湿性关节炎的基础上;患者在肩部肩锁关节上方发现可触及的肿块,可能也是滑膜囊肿,它依靠肩锁关节与肩关节相交通。滑膜囊肿往往可以在超声引导下抽吸和注射(图1)。图1Baker囊肿A.横切面显示复杂的Baker囊肿,具有厚壁与分隔B.针道回声被显示在囊肿内,并且超过了中央分隔,这样可以抽出囊肿内的液体B.腱鞘囊肿腱鞘囊肿可以发生在任何部位,尽管它们最常发生在手、腕、足以及踝。手部和腕部的舟月骨背侧韧带、桡腕掌关节囊以及掌指关节掌侧韧带是腱鞘囊肿最常见的病变部位,而跗背囊肿在踝部和足部最常见。这些囊肿特征性的含有清亮的胶冻样物质,而且可能难以触及。它们可能会引起症状,而这些症状是继发于相邻结构的机械冲击。腱鞘囊肿在超声上通常是无回声区并且可能包含多个小腔。图2腕关节腱鞘囊肿A.超声纵切面显示手掌腕关节桡侧分叶状腱鞘囊肿,其细长的颈部延伸至关节囊B.能量多普勒显示囊肿与桡动脉紧邻C.在横切面上,显示22g的穿刺针经过桡侧腕屈肌键进入囊肿,其在桡动脉后方D.穿刺抽液后,囊肿被减压,围绕针道。超声引导下实时监测该过程可保证在穿刺抽液过程中针的位置,避免损伤桡动脉。C.半月板囊肿半月板囊肿通常发生在关节旁的位置,并且它们和半月板或关节唇密切相关。它们通常发生在膝、肩及髋部(图3)。由于膝部周围组织缺乏,它们的典型表现就是区域性肿胀。在髋部和肩部,它们很少表现为可触及的肿块。图3半月板囊肿A.超声对膝关节侧面的冠状切面显示水平的撕裂半月板与复杂的囊肿相邻,该囊肿位于髂胫束,腘肌腱及半月板侧面间。超声有助于描述该囊肿的性质,这是一个多房性囊肿,内有稠厚的粘液、分隔与半月板的碎屑。股骨与胫骨的外踝已被标记。B.穿刺针被定位于肿块的囊性成份间以穿刺抽液并注入治疗用的混合物。囊肿可在直视下被开窗。D.表皮样囊肿(皮脂腺囊肿)表皮样囊肿是临床上最常见的上皮衬里的囊肿,它们发生在产生毛发的皮肤或皮下区域。它们充满角蛋白,有时也包含钙化。在超声上,表皮样囊肿通常是低回声夹杂可变的强回声,这些强回声可能代表斑片状的角蛋白。在这些病变中斑片状回声被描述,反映它们的成份(图4)。它们充满角蛋白,有时包含钙化。当它们破裂后,表皮包涵囊肿可以显示彩色多普勒信号,类似实质性肿块。2.良性肿块常见的有血肿、挛缩断裂的肌肉或肌腱复合物、骨化性肌炎、肌肉坏死或者局部肌炎。A.肌肉断裂:产生的挛缩性肌肉肌腱复合物常表现为可触及的肿块,并且常依据临床病史和查体发现做出诊断。在超声上,肌肉的不完全断裂表现为分离性肿块,这是由于肌肉的不完全挛缩、血肿形成、水肿或者在更多的慢性病例中,继发了肌肉的肥大(图5)。超声在动态观察肌肉挛缩的程度及肌肉撕裂的范围上具有优势。这有助于评估这些假瘤,它们可能在临床上只出现在收缩部位,并且可以以筋膜疝形成、血清肿或有时与肌肉断裂有关的血肿的形式被发现。B.骨化性肌炎:创伤或手术后的一个并发症。钙化是高回声的并且边缘后方伴声影。尽管早期的钙化在X线上显示清晰之前,在超声上已经清晰可见,但X线对证实骨化性肌炎的边缘钙化仍然很有帮助。图5:肌肉损伤:A.一名80岁患有阿尔海默氏病的女性摔伤后臂膀肿胀,超声纵切面显示肌肉断面。图像上肌肉肿胀,其内有很多撕裂的组织显示为不连续的低回声,以及进展后的骨化性肌炎。B.超声横切面显示肿胀的臂部,其中心囊性变,并且压迫肱二头肌。C.血肿:外观上的不同取决于它们的新鲜程度(图6)。急性或亚急性血肿相对于周围的肌肉组织是高回声,而陈旧液化的血肿则逐渐变为低回声,更复杂的甚至是无回声。图6:损伤后1周,腓肠肌中部肌筋膜撕裂(网球腿)导致大血肿。D.脓肿和蜂窝织炎:超声可以容易地鉴别脓肿和蜂窝织炎。脓肿往往是多种成分组成的囊性积聚体,其壁不规则,并且它们可能具有分隔,其内部回声反映散落的碎片或脓液(图11)。其周围的充血环在能量多普勒上的成像可能有利于与组织血肿相鉴别。经皮超声引导下的抽吸可以提供明确的诊断。蜂窝织炎存在皮下水肿,于是皮下脂肪出现扩大和回声(图12)。匐行的低回声区可能出现,相当于淋巴的再吸收。血管增多及皮肤增厚也可能会发生。图11炎性肿块一名在膝关节以下截肢的患者在一周内出现了截肢残端疼痛。他接受了超声检查以评估是否有脓肿。超声冠状面(A)显示残端不均质回声肿块,其旁有一低回声的囊肿样区域,而远端回声均质。抽吸液的成份包括有血液、胫骨组织。(B)在抽吸前肿块明显的充血显示了炎症的可能,由于假体对脆弱的炎性软组织的持续摩擦可能导致出血。图12局部水肿引起的肿瘤样改变一名有踝关节手术史的患者出现进行性的腿部肿胀和疼痛。彩色多普勒不能排除深静脉血栓的诊断。患者局部疼痛肿胀区域超声显示皮下脂肪层内的高回声。宽景成像上在患侧显示脂肪组织不均匀的增多,失去正常形态。E.异物性肉芽肿表现为硬的疼痛性肿块,可以有或没有明确的外伤史。超声在发现可透过射线的异物方面优于X线,例如木头。异物通常是高回声并且可能具有周边组织充血所形成的声晕(图10)。F.手部的类风湿结节是长的低回声结节,位于肢体末端肌腱的浅部或内部。20%的类风湿性关节炎患者具有类风湿结节。二.良性肿瘤性肿块1.神经瘤神经瘤可以发生在截肢部位(残端神经瘤)或在趾间空间(莫顿神经瘤),或发生在手术后。莫顿神经瘤形成的假瘤围绕趾间神经。它们最常见于足的第三和第二空间,它们很少发生在第一或第四网络空间。莫顿神经瘤是典型的低回声,界限清晰或界限不清,且他们可能有相关联的外膜囊(图8)。超声提供了一种有用的方法,以指导病变内注射治疗。图7残端神经瘤一名膝关节以下截肢的患者在残端的两个部位出现疼痛。创伤后或术后神经瘤典型的表现是不连续的低回声肿块(左上图),尽管在本例中两者的表现有所不同。图8第三足趾莫顿神经瘤伪彩在长轴上显示右足第三足趾不连续的椭圆形低回声肿瘤,压迫后不可形变。正常的足趾间脂肪是有回声的,应用伪彩有助于清晰地显示病灶。2.腱鞘巨细胞瘤腱鞘巨细胞瘤是手部第二常见的软组织肿块,仅次于腱鞘囊肿。腱鞘巨细胞瘤多发于手掌侧,并趋向于发生在手指的掌侧。由于腱鞘巨细胞瘤是手部最常见的间叶细胞来源的肿瘤,所以它常被叫做“指瘤”。其他常见的部位包括足、踝和膝部。组织学特征包括多核巨细胞、含铁血黄素沉积和泡沫细胞。腱鞘巨细胞瘤可以是局限性的或弥漫性的。局限性的也叫结节性腱鞘炎,它比弥漫性的更常见。在超声上,它们表现为与肌腱关系密切的低回声肿块(图9)。它们常具有丰富的彩色血流信号。图9腱鞘巨细胞瘤超声纵切面(A)与横切面(B)显示异常的多小叶低回声结节,邻近第五指远端指间关节的屈肌腱。在横切面上能更好的显示肿块与肌腱的毗邻关系。3.脂肪瘤可位于皮下,肌层内或肌间隙。回声均质,高于或等于周边脂肪回声。在皮下层的肿瘤可能具有包膜(图13)。脂肪瘤的长轴常和皮肤表面平行。皮下脂肪瘤的回声多样,一半以上呈高回声或混合回声。超声对脂肪瘤的诊断需谨慎,因为有一些含有脂肪成份的恶性与良性肿瘤会和脂肪瘤相混淆,比如低分化脂肪肉瘤、血管脂肪瘤。在一项回顾性研究中,超声对45例穿刺活检证实的脂肪瘤诊断敏感性为40-52%,准确性为49-64%。4.浅表性纤维瘤病代表性的良性纤维增生是典型:形态小和生长缓慢的皮下肿瘤。它的产生如掌腱膜纤维瘤病,跖腱膜纤维瘤病,青少年腱膜纤维瘤,幼儿手指纤维瘤。掌腱膜纤维瘤病(迪皮特朗病)是一种最常见的浅表性纤维瘤病(图14),一般人群有1%-2%的流行,其中病例中有42%-60%为双侧。跖腱膜纤维瘤病(利德霍斯病)的病例中有20%-50%为双侧,这些病人中有10%-60%合并掌腱膜纤维瘤病。瘤根常见于足底腱膜的中层。超声中跖腱膜纤维瘤病是单一低回声团,突出于足底筋膜表面边缘(图15)。它们可以是多发的、融合的及固定在皮肤,也能侵犯足部的深层结构。它们与阴茎纤维性海绵体炎及指节垫有着相关联系。图14掌侧纤维瘤超声横切面与纵切面显示不均质的以低回声为主的肿块,邻近第三指屈肌腱鞘。第三指的掌指关节已经被标记。肿块的侧面的边界被星号标记。5.神经髓鞘瘤良性的神经鞘瘤包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。明确诊断需要任一边病变的传入传出神经的直接显影(图18)。横断面上,正常的周围神经表现为低回声束神经束包绕高回声结缔组织。神经鞘瘤为低回声、圆形、境界清晰,一端逐渐变细形成囊肿样结构。神经纤维瘤的长轴常与神经的长轴平行。神经鞘瘤和神经纤维瘤可呈现后方回声增强和充血(图19)。因为它们有相似的声像,所以区分两者是困难的。图18神经鞘瘤患者在踝关节背侧可触及肿块,应用超声评价是否为腱鞘囊肿。超声纵切面显示境界清晰的高回声肿块,两端变细。穿越肿瘤内部的线性结构为深部的腓神经,这种现象提示神经鞘瘤的诊断。肿瘤的实质为雪旺氏瘤。图19神经鞘瘤A.灰阶超声的纵切面显示前臂掌侧软组织内境界清晰的低回声肿块。B.能量多普勒显示肿块内血流信号。超声引导下活检及术后病理提示为良性神经鞘瘤(雪旺氏瘤)6.血管畸形分为5种。毛细血管瘤,是最常见的类型,常会自然退化。海绵状血管瘤常较大且在肌肉内,这些在人的生命后期发生,通常不会自然退化。在超声下,海绵状血管瘤可呈现明显的血管状结构和静脉石,并可能含有脂肪(图20)。在彩色多普勒上,动静脉畸形(AVMs)由于可显示动静脉分流因而可与血管瘤相其区分。Paltiel与他的同事研究发现,血管瘤在超声中主要表现为固体样团块(48/49),反之,血管畸形不是(0/38),血管瘤静脉峰值流速明显低于AVMs。三.恶性软组织肿块恶性软组织肿瘤包括原发性和转移性肿瘤。原发性的多为肉瘤,其发生率随着年龄的增长而增加。最常见的横纹肌肉瘤,恶性纤维组织瘤。在超声显像上,恶性软组织肿瘤多呈低回声和富血供。肿块可表现为境界清晰(图21),内部有囊性变、坏死及营养不良性钙化(图22)。但是CDFI和RI对软组织良恶性的鉴别意义有限,而恶性肿瘤的平均收缩期峰值流速较高大于0.4m/s,有鉴别意义。据Kaushik报道,良性者并非都是乏血供型,在一项53例软组织肿块的研究中,良性肿瘤的阻力指数是0.44-1.0,恶性肿瘤的阻力指数是0.28-1.0,两者在统计学上无显著差异。Dock应用峰值流速分析了例软组织肿瘤患者,他认为流速大于0.4m/s是区分良恶性肿瘤的可靠参数。图21低级别肉瘤一名35岁的男性出现进展性大腿后外侧区疼痛。灰阶超声横切面(A)与能量多普勒血流图(B)显示大腿后方的低回声肿块,周边有血流绕行。图22高级别肉瘤宽景成像显示2名患者腿部的高级别多形性脂肪肉瘤。两例均显示巨大的混杂性肿块,其中1例肿块内部有多发囊性变,另1例有营养不良性钙化与骨化。在能量多普勒上2例病灶内部均检出血流。图23淋巴瘤灰阶超声的纵切面(A)和横切面(B)显示前臂掌侧境界清晰的低回声肿块,其与桡动脉及神经紧邻。彩色多普勒显示肿块内部富血供(C)。超声引导下肿瘤活检可以避开相邻的血管神经束。淋巴瘤的诊断依赖于穿刺活检的结果。由席占国老师讲解的《DDH超声诊断基础》在即时超声千聊直播间免费播出,欢迎收听。推荐阅读——输卵管异位妊娠输卵管炎性疾病超声诊断未破裂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