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成人腹股沟肿块的诊断2

北京雀斑医院专家 http://baidianfeng.39.net/a_ht/211202/10019807.html

隐匿性疝气和腹股沟疼痛的调查

在大多数病例中,只有良好的病史和检查才能确定可能的诊断和初步治疗。然而,在某些情况下,放射科医生或腹腔镜检查的帮助可能有助于管理。这些测试将依次讨论,然后利用这些调查来回答本章引言中提出的三个问题。

疝造影术

疝造影术仍然很受一些疝气外科医生的欢迎,尽管我已经10年没有要求进行这项研究了!对于我推荐的那些有疝气症状的病人,我很乐意根据病史和临床检查进行疝气手术。然而,疝造影术造影术被许多外科医生使用,是一种敏感的工具,能够显示腹股沟疝,特别是当临床检查呈阴性时[21]。一项研究报告,在接受静脉尿路造影和膀胱造影的名患者中,有9%的患者将膀胱(“膀胱耳”)侧向挤压至腹股沟深环[22]。直接疝造影术造影首先在实验动物身上进行[23],随后在儿童身上进行[24]。通过穿刺腹壁和注射非离子造影剂形成的荧光透视和腹膜造影术,现在是首选的检查方法[25]。适应症是疝气的主要症状,但没有可触及的肿块,隐匿的腹股沟疼痛(其他诊断已被适当的调查排除),以及对原发性疝气修补术后仍有症状的患者的评估。技术很重要。患者必须在透视下放置在倾斜台上,以便能够看到盆底和腹股沟的切面。检查时膀胱应排空,以避免意外穿刺。在患者症状的对侧脐水平以下的外直肌边缘,使用22克脊柱针或21克千叶针进行神经穿刺。选择这个穿刺点是为了尽量减少损伤上腹部下血管的风险。当针穿过前直肌鞘、后直肌鞘和横筋膜进入腹腔时,通常会感觉到三个弹跳。在荧光镜引导下注射少量非离子造影剂,以确认腹膜腔内针的正确放置,造影剂应能从针尖自由流出。然后注射大约60-80毫升的对比剂,使台面升高30°,以促使对比剂在各种窝和疝孔中聚集。对比剂注射后,患者俯卧,头部抬高20°,进行PA和斜视。然后,指导患者进行15-20分钟的运动,并重复拍摄X光照片,以及在患者紧张和咳嗽或任何其他导致症状的动作过程中获得的其他视图。

对整个外科解剖结构的彻底检查

应进行骨盆和腹股沟底检查,以准确确认所有潜在的疝孔。图11.3显示了正常血图。图11.3正常疝造影术不同类型的疝气可以从其形状、与盆腔腹膜皱襞的关系以及由此产生的盆腔窝来诊断。骨盆和腹股沟的五个骨盆腹膜皱襞(外侧脐带、内侧脐带和中央脐带)将盆腔分成五个窝:膀胱上窝、左侧和右侧内侧脐带和左侧和右侧外侧脐带窝。斜疝通过外侧(腹股沟)窝向外侧皱襞外侧突出。腹股沟直疝通过内侧(腹股沟)窝向正中皱襞外侧突出,而股疝通过脐正中窝向外侧通过股管突出。图11.4显示了临床上预期单侧左侧疝患者双侧斜疝的图。疝造影术造影术可用于术后评估有持续性症状的患者,这些患者的临床可检测到的疝气在体检中不明显。一项研究[26]对46名患者的54个症状部位进行了疝造影术造影。发现10例复发性疝气,但只有2例有症状。此外,在对侧无症状腹股沟发现14个疝气,1例临床疝气患者的疝造影术图为阴性。虽然疝气造影可以显示疝气,但在这项研究中发现的疝气没有临床意义,对有临床表现的疝气患者进行这项研究的原因尚不清楚。腹股沟疝和股疝最容易被疝造影术造影发现。前壁缺损,如腹壁疝、棘突疝和闭孔疝的显示不太好[27],CT或MRI更能清楚地显示。图11.4临床怀疑有单侧左侧疝的患者的疝造影术图显示双侧腹股沟斜疝(箭头)大约有6%的病人出现了疝造影术造影术并发症。幸运的是,大多数是轻微的,包括前腹壁血肿,造影剂的不良反应,以及造影剂的腹膜外渗出。更严重、罕见的并发症包括肠穿孔、肠系膜血肿形成和盆腔腹膜炎。简言之,疝造影术造影可以发现隐匿性疝气,并有助于诊断隐匿性腹股沟疼痛,据说受益于该研究的一系列患者不断被报道[28]。在门诊局部麻醉下进行,并发症最少[29]。内脏穿孔是一种罕见的危险,通常不需要明显的干预[30]。然而,疝造影术的使用已不再广泛使用。

超声

超声检查腹壁和腹股沟区正越来越多地用于诊断隐匿性疝气和腹股沟疼痛。这样做的好处是避免使用电离辐射,但研究的质量和准确性取决于超声医生的技能和经验以及患者的身体习惯。这项技术是由中高频线阵探头(7–13.5MHz)根据患者的身体习惯形成的。在Valsalva操作之前和期间,患者首先在仰卧位进行检查,将换能器平行于腹股沟韧带放置,并以腹壁下血管作为标志物,以区分腹股沟斜疝和腹股沟直疝。使用相同的传感器定位,然后检查股管以评估是否有股疝。如果仰卧位检查阴性,尽管临床上怀疑有隐匿性疝气,但应在患者处于直立姿势的情况下对两侧进行检查,并应重复该程序。尽管手术依赖于操作者,但在经验丰富的手上,超声检查在确定腹股沟疝性质方面的敏感性和特异性接近%[31]。当用于评估可疑的腹股沟体征和腹股沟疼痛时,超声的准确性不太好[32]。尽管最近的一项研究报道了临床上隐匿性股疝的诊断准确率为37%,但在股疝的病例中更容易出现错误的解释[33]。股疝的典型发现和解释如11.5所示。腹壁缺损的产前诊断是产科/儿科实践的一个成功部分。出生时患有严重腹壁疝的患者可以在产前检查出来,因此可以在具有适当儿科外科专业知识的病房分娩。图11.5超声扫描显示正常的股管处于静止状态(a),在拉伸过程中出现明显的股疝(箭头所示)(b)利用超声波诊断小儿疝气并不成功。一项研究报告,对对对侧腹股沟的超声评估仅在23名婴儿中的15名中准确诊断出阴道突未闭,其中4名为假阳性,4名为假阴性[34]。因此,在计划婴儿对侧腹股沟的处理时,应谨慎使用超声波。一项有趣的研究报告说,当体格检查不具诊断性时,利用父母的数码照片可以准确地诊断腹股沟疝[35]。在男孩中,如果对诊断有疑问,超声波是一种非侵入性和高度准确的诊断工具[36]。以4mm为内环正常直径的上限,诊断隐匿性腹股沟疝的准确率为98%。一项针对19例临床诊断为腹股沟疝患者的小型研究评估了彩色多普勒超声在区分成人腹股沟疝不同类型方面的能力[37]。腹壁下动脉被用作区分不同类型疝囊的标志物,但仅在55%的病例中可见,使这种检查成为区分疝类型的不可靠方法。然而,最近的一项研究表明,在区分疝气类型方面,96%的准确率要高得多[38]。建议使用协议驱动的方法对腹股沟进行超声评估,以确保腹股沟区域的准确和全面评估[39]。

计算机断层扫描

通过CT扫描的横截面成像可以准确地评估腹壁疾病,包括疝气。在选择性的情况下,当临床上认为腹股沟肿块不属于疝气时,就需要对其进行CT扫描。CT扫描可显示前腹壁肿瘤、淋巴结肿物和通过疝孔扩大的腹腔肿瘤。腹部和盆腔的炎症和脓肿也可以被发现。有时,这种肿瘤和其他情况可能是腹股沟疼痛的原因(图11.6)。有几项研究描述了使用CT扫描来区分腹股沟或股骨临床上明显的疝[40,41](图11.7),以及直疝和斜疝(图11.8)[42]。从多排螺旋CT扫描获得的多平面高分辨率重建清楚地描绘了上腹部下血管,以便区分斜疝和直疝。股骨管也可以直接显示(使用腹股沟韧带、股静脉和长收肌作为标志),从而可以诊断股疝。图11.6冠状位CT扫描显示右侧精索静脉曲张(箭头)是患者右侧腹股沟不适的原因,继发于病理证实为神经源性肿瘤的腹膜后大肿块(箭头)图11.7冠状位CT扫描显示右侧股骨绞窄疝(箭头所示)包含小肠,位于股骨头管内,表现为急性小肠梗阻图11.8轴位CT扫描显示右侧腹股沟直疝(箭头),颈部位于上腹部下血管内侧(箭头)对于腹腔镜腹股沟外科医生,我也希望大多数开放性腹股沟疝外科医生,这被视为浪费资源和不必要的辐射风险的病人与正常类型的腹股沟疝。CT扫描的真正作用是评估难以诊断的多发性复发性疝气或肠梗阻患者。股骨和闭孔疝,里氏型疝,可能很难在临床上发现,直到梗死和肠穿孔发生。CT扫描清楚地显示这些其他隐匿性疝气是潜在肠梗阻的原因(图11.9)。排除下腹部或腹股沟病理的其他来源是疼痛的来源也是有用的。然而,在腹股沟疼痛患者的CT上发现临床隐匿性疝气,需要仔细考虑疝气确实是疼痛的原因[43]。

磁共振成像

腹部和骨盆的磁共振成像也越来越多地用于评估腹股沟疼痛和腹股沟肿胀,而不是被认为是疝气(图11.10)。磁共振成像提供了高超的软组织分辨率与多平面解剖描绘,避免使用电离辐射。这是一个有用的“筛选”工具,检测炎症病灶,可以解释病人的症状,特别是在运动员。尤其是耻骨的骨炎性改变在T1加权图像上表现为区域性和低信号强度,T2加权扫描信号强度高且均匀[44](图11.11)。这种技术也能很好地记录肌腱结构的异常以及骶髂关节的受累[45]。腹股沟疝可在MRI上发现,MRI可直接显示腹股沟或股骨管内的疝囊(图11.12)。更快速的序列时间也允许使用Valsalva技术进行扫描[46]。图11.9轴位CT扫描显示小肠梗阻(a)继发于临床隐匿性左侧闭孔疝(b)图11.10轴位STIRMRI扫描显示一名女性患者右侧腹股沟淋巴结,右侧腹股沟肿物疼痛。切除活检证实转移性鳞状细胞癌图11.11冠状位T2扫描显示耻骨骨炎伴耻骨联合骨髓水肿(大箭头),伴有囊性骨改变(小箭头)和纤维软骨盘内高信号改变(箭头)图11.12冠状位T1磁共振扫描显示双侧脂肪性腹股沟斜疝

腹腔镜检查

这种调查有其优点,因为治疗有时可以同时进行。一直都有这样的病例,病史提示有疝气(包括所谓的运动员疝气),但临床发现是模棱两可的,然而患者有干扰工作或社交活动的症状。在这样的病人中,我讨论了检查的选择与腹腔镜探查腹股沟的比较。虽然传统的腹腔内腹腔镜检查在大多数普通手术和疝气手术的能力范围内,但这种方法可能会遗漏脐带脂肪瘤、闭孔疝和很少有疝囊阻塞的小股疝。如果通过传统的腹腔镜检查发现疝气,那么根据外科医生的经验,可以选择进行TAPP或转为传统的开放手术或转为TEP。由于严重慢性腹股沟疼痛的风险很小(在2-3%的范围内),当诊断不明确时,我仍然觉得通过开放手术探查腹股沟不舒服,而腹腔镜手术后的严重慢性疼痛更为罕见,但仍然会发生(见第23章疼痛)。

临床困境

1.症状无肿胀:有疝气吗?这里的研究选择是首先考虑超声波扫描,也许是疝造影术,但我的偏好,除非有重大的麻醉风险或禁忌症是继续进行腹腔镜检查和进行TAPP修复。2.肿胀,但是疝气吗?这里的研究选择是首先考虑超声波扫描,如果超声波是模棱两可的,然后是核磁共振或CT扫描,或者进一步评估肿胀的更深方面是必要的。3.疝气,但它会引起症状吗?这里的研究选择是首先考虑核磁共振扫描。如果这是正常的或不能确定症状的另一个明显的原因,那么继续腹腔镜检查(或开放性探查)腹股沟。术前应努力区分腹股沟疝和股疝,以帮助计划手术入路。然而,腹腔镜手术,这是不太重要的,因为所有的腹股沟疝孔可以很容易地暴露在手术过程中。仔细辨认耻骨结节,髂骨前上棘,以及它们之间的腹股沟韧带是先决条件。腹股沟疝出现在这条线上方的横筋膜和下方的股疝。股疝从来不像腹股沟斜疝那样从腹部进入阴囊或大阴唇。腹股沟骶部疼痛的诊断是一个具有挑战性的临床问题。诊断通常可以通过详细的病史和检查来实现,并辅以适当的放射学检查[47,48]。

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